ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ

ແຂວງອຸດົມໄຊ	ເລກທີ____/ອຊ

ອຸດົມໄຊ, ວັນທີ___/___/ 2023

ຂໍ້ຕົກລົງ

ວ່າດ້ວຍການ.............................

ອີງຕາມ: ກົດໝາຍວ່າດ້ວຍການປົກຄອງທ້ອງຖິ່ນ ສະບັບເລກທີ 68/ສພຊ, ລົງວັນທີ 14 ທັນວາ 2015;

ອີງຕາມ: ການຄົ້ນຄວ້າເຫັນດີເປັນເອກະພາບໃນກອງປະຊຸມເຈົ້າແຂວງ-ຮອງເຈົ້າແຂວງອຸດົມໄຊ ຄັ້ງວັນທີ ___/____/2023;

ອີງຕາມ: ໜັງສືສະເໜີຂອງຫ້ອງວ່າການແຂວງອຸດົມໄຊ ສະບັບເລກທີ____/ຫວຂ, ລົງວັນທີ____ຕຸລາ 2023.

ເຈົ້າແຂວງ ຕົກລົງ:

ມາດຕາ1: ..........................

ມາດຕາ2: ...................................

ມາດຕາ 3: ຂໍ້​ຕົກລົງ​ສະບັບ​ນີ້​ ມີ​ຜົນ​ສັກສິດ​ນັບ​ແຕ່​ມື້​ລົງລາຍ​ເຊັນ​ເປັນ​ຕົ້ນ​ໄປ.

ເຈົ້າແຂວງ

ບ່ອນນໍາສົ່ງ:

ເກັບຮັກສາໄວ້	1 ສະບັບ.